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ID: 44 (Conflict of Interest: K)

Bridging To Surgery – Die transsigmoidale Drainageneinlage eines retrovesikalen Abszesses bei Sigmadivertikulitis Typ 2b (CDD) mit anschließender frühelektiver laparoskopischer Operation verhindert die Diskontinuitätsresektion in der Akutsituation

R.Wiessner, C.Speck, C.Tolla-Jensen, A.Gehring
Bodden-Kliniken Ribnitz-Damgarten, Ribnitz-Damgarten

Einleitung

Patienten mit einer akuten komplizierten Divertikulitis (CDD Stadium 2b-c) sollten, falls keine freie Perforation vorliegt, stationär konservativ behandelt werden. Bei retroperitonealen Makroabszessen (Stadium 2b) erfolgt in den meisten Fällen die Anlage einer Sonografie- oder CT-gestützten Drainage. Kommt es durch die initiale konservative Therapie nicht zu einer Persistenz des septischen Fokus, wird eine operative Sanierung als Diskontinuitätsresektion nach Hartmann oder die Anlage einer primären Anastomose mit protektivem Ileostoma favorisiert. Was macht man jedoch mit Patienten, die einer perkutanen Drainage nicht zugänglich sind? Wie möchten einen Fall präsentieren, bei dem wir durch eine interdisziplinäre Strategie die Akutsituation beherrschten und damit eine Stomaanlage verhindern konnten.

Material und Methoden

Die stationäre Aufnahme des 62 jährigen Patienten erfolgte über die Notaufnahme mit zunehmender AZ Verschlechterung, Schmerzen im Unterbauch und Schüttelfrost. Klinisch imponierten ein Druckschmerz im linken Unterbauch sowie eine Temperatur von 38,7 °C. Der Stuhlgang sei regelmäßig, Übelkeit und Erbrechen wurden verneint. Relevante Nebendiagnosen waren eine stattgehabte TVT mit LAE beidseits 2008 (Marcumar) sowie OSAS mit Heimbeatmung. Paraklinisch lag eine deutliche Entzündungskonstellation (CRP 252,8 mg/l, Leukozyten 14,40  Gpt/l) sowie ein beginnendes akutes Nierenversagen (Creatinin 246 μmol/l) vor. Eine durchgeführte CT-Abdomen Untersuchung erbrachte den Befund einer Sigmadivertikulitis Typ 2b mit retrovesikalem paracolischen Abszess (10,0 x 4,5 x 6,6 cm).

Ergebnisse

Bei fehlender Möglichkeit der Anlage einer Sonografie- bzw. CT-gestützten Abszessdrainage wurde die Implantation einer endoluminalen Drainage im Bereich des rektosigmoidalen Übergangs als durchführbar eingeschätzt und anschließend mittels flexibler endoluminaler Sonografie (EUS) transsigmoidal mittels zweier Stents (10 F Flapstent, 3 cm sowie 8 F Doppelpigtail-Stent, 3 cm) durchgeführt. Eine CT-Becken Untersuchung und eine endoskopische Verlaufskontrolle zeigten eine regelrechte Stentlage und einen regredienten Abszess (5,6 x 3 x 2,4 cm). Unter Resistenzgerechter Antibiotika-Therapie und regelrecht liegenden Abszessdrainagen waren die Entzündungswerte sowie Retentionsparameter deutlich rückläufig. Es erfolgte nach einem Intervall von drei Wochen die laparoskopische anteriore Rektum-/Sigmaresektion mit Anlage einer termino-terminalen Deszendorektostomie 9 cm a. a., die Restabszessexzision und Stentbergung. Nach unauffälligem postoperativem Verlauf konnte der Patient am 10. Tag in die Häuslichkeit entlassen werden.

Schlussfolgerung

Bei dem Patienten lag ein septisches Krankheitsbild mit beginnendem Nierenversagen bei retrovesikalem Abszess einer komplizierten Sigmadivertikulits vor. Bei Unmöglichkeit der Anlage einer perkutanen Drainage sollte nach aktueller Leitlinie eine operative Sanierung erfolgen. Diese hätte bei retrovesikaler Lage des Abszesses höchstwahrscheinlich zu einer Diskontinuitätssigmaresektion nach Hartmann geführt, wobei der operative Eingriff möglicherweise noch zusätzlich zu einer Verschlechterung des insgesamt kritischen Krankheitsbildes mit Zunahme der Organdysfunktion geführt hätte. Durch die transsigmoidalen Stentimplantationen gelang die kurzfristige Sanierung des Infektionsherdes mit anschließender laparoskopischer Sigmakontinuitätsresektion ohne notwendige protektive Stomaanlage.



Transsigmoidale Stentimplantation unter Durchleuchtung